Конфликт до рождения

Каждая женщина с отрицательным резус-фактором знает, что это – не очень хорошее обстоятельство, которое может повлиять на течение беременности. Только вот как именно развивается резус-конфликт, кто входит в группу риска и как можно предотвратить развитие иммунологической несовместимости между матерью и плодом, знают далеко не все.

Суть проблемы
           
Резус-конфликт – это антиген, содержащийся на эритроцитах человека. Если он есть, то такие люди относятся к резус-положительным. Если резус-антигена на эритроцитах нет, то – резус-отрицательным. Таких людей немного – около 15 % европейцев, а среди азиатских народов и того меньше – около 2-3 %. Резус-фактор впервые был обнаружен у макак-резус в 1940 г., потому и получил такое название. Он появляется на эритроцитах плода уже на 7-8 неделе беременности.
           
Если резус-отрицательная женщина выходит замуж за резус-отрицательного мужчину, то у них может родиться только резус-отрицательный ребенок. Естественно, что никакого резус-конфликта и при рождении последующих детей у этой пары не возникнет.
           
Если женщина резус-отрицательная, а муж резус-положительный, то вариантов может быть два.
           
Первый. Наиболее частый вариант, когда малыш – резус-положительный. Во время первой беременности резус-конфликт обычно не возникает, так как для его появления кровь плода должна попасть в кровоток матери. Это происходит обычно только в родах (чаще при кесаревом сечении), после искусственного или самопроизвольного аборта либо внематочной беременности. Если выкидыш либо прерывание внематочной беременности произошли до 7-й недели беременности (до 2-3 недель задержки менструации), то риск развития резус-конфликта во время последующих беременности существенно ниже, так как в это время резус-фактор у эмбриона мог еще не появиться. Эритроциты плода, попадая в кровь матери, вызывают иммунный ответ. Иммунная система как бы «запоминает» их, и во время последующих беременностей может развиться иммунный конфликт. К счастью, так происходит не всегда.
           
Как правило, впервые эритроциты плода попадают в кровь матери во время родов. Чем больше попало эритроцитов в кровоток, тем выше вероятность развития иммунного ответа в организме матери. Поэтому в группу риска развития резус-конфликта входят женщины с выраженной угрозой прерывания беременности, отслойкой или предлежанием плаценты, гестозом, а также пациентки, которым проводилось ручное отделение последа или кесарево сечение.
           
Второй. Во время следующей беременности при попадании в кровоток матери эритроцитов плода (при угрожающем выкидыше, амниоцентезе и др.) в организме матери быстро образуются антитела к этим эритроцитам. Они проходят через плаценту и начинают разрушать эритроциты плода. К чему это может привести?
  • Так как эритроциты переносят кислород, при уменьшении их количества ребенок будет испытывать кислородное голодание.
  • При распаде гемоглобина, который содержится в эритроцитах, образуется билирубин (он имеет желтую окраску, и именно из-за нее новорожденный становится желтушным). Билирубин очень токсичен для всего организма, в том числе для печени и головного мозга ребенка.

 

Из-за массивного разрушения эритроцитов костный мозг не успевает вырабатывать новые, поэтому появляются очаги кроветворения в печени плода, селезенке и других органах. Печень перестает выполнять свои функции, не синтезирует белки, что приходит к отеку (водянке) у плода. Появляется жидкость в брюшной полости, сердечной мышце и легких плода. Отечная форма гемолитической болезни – самая тяжелая. Смертность при ней достигает 70-80 %.

Постановка диагноза

1. Когда будущая мама становится на учет в женскую консультацию, у нее сразу определяют группу крови и резус-фактор.

 

2. Также необходимо выявить группу крови и резус-фактор мужа.

Если женщина резус-отрицательная, а муж – резус-положительный, то она сдает кровь на наличие антител к резус-фактору:

  • до 32 недель – каждый месяц;
  • в 32-35 недель – раз в две недели;
  • с 35 недели – еженедельно.

 

При выявлении антител на любом сроке беременности мамочку госпитализируют в стационар.

Если возникает нарастание титра антител (например, был 1:4, а стал 1:32), это свидетельствует об осложнении заболевания, но лишь у будущих мама, у которых антитела были выявлены впервые во время текущей беременности. Если же у женщины и во время предыдущей беременности был резус-конфликт, то состояние плода может ухудшаться, а титр антител – оставаться без изменений.

Но в любом случае плохим признаком является нарастание титра и так называемый скачущий титр, когда его показатели при каждом определении то уменьшаются, то увеличиваются.

 

3. Для уточнения степени тяжести гемолитической болезни, особенно у женщин, которые ранее рожали ребенка с гемолитической болезнью, также необходимо провести амниоцентез (прокол плодного пузыря через переднюю брюшную стенку под контролем УЗИ), чтобы взять для исследования околоплодные воды. В них определяют уровень билирубина. Чем он выше – тем тяжелее гемолитическая болезнь у плода.

 

4. УЗИ позволяет обнаружить изменения, которые появляются при водянке (отеке) будущего крохи. Самые ранние – это увеличение печени и селезенки, а также многоводие.

 

5. Состояние плода, точнее, его кислородное голодание (гипоксию) можно определить методом КТГ (записи сердцебиений плода), а также посредством допплерометрии.

 

Как лечить?

Главный принцип – удалить из крови матери антитела, которые попадая в кровоток ребенка, разрушают его эритроциты. Как это сделать?

  1. Плазмаферез. У женщины забирают плазму и как бы «фильтруют» ее, затем переливая пациентке снова. Этот метод не самый эффективный, но наименее сложный и рискованный.
  2. Самым эффективным считают переливание крови плоду прямо в утробе матери. Этой методикой лечат в основном в крупных отечественных медицинских центрах. Принцип таков: под контролем УЗИ в пупочную вену вводят вещества, расслабляющие мышцы плода, чтобы он не мешал своими движениями, а затем вводят через иглу – эритроцитарную массу. Обычно через 2-3 недели переливание крови приходится повторить. При этом для переливания используют резус-отрицательную кровь 1 группы. Это позволяет не только восполнить дефицит эритроцитов. Резус-отрицательные донорские эритроциты не разрушаются материнскими антителами, потому что они не содержат резус-антигена! Поэтому они продолжают циркулировать в крови плода очень долго, в то время как собственные эритроциты плода продолжают разрушаться.

 

Если же проводимое лечение оказывается неэффективным, то встает вопрос о необходимости досрочного родоразрешения. Ведь на новорожденного кроху перестанут действовать антитела матери, и соответственно, прекратят разрушаться эритроциты.

Если срок беременности более 34 недель, то легкие у плода уже настолько созрели, что способны сами расправиться, потому можно провести родоразрешение такой пациентке. Что будет с малышом? Это зависит в основном от степени тяжести гемолитической болезни у него.

Если же срок меньше 34 недель, то к гемолитической болезни прибавляются также проблемы по выхаживанию недоношенного ребенка. Поэтому прогноз здесь гораздо хуже. Так что врачи всеми силами пытаются дотянуть резус-конфликтную беременность хотя бы до 34 недели.

Пациенткам с резус-конфликтом нет смысла дожидаться 40 недель беременности. Чем дольше антитела действуют на плод, тем тяжелее осложнения. Поэтому родоразрешение проводят раньше, в 37-38 недель, когда ребенок уже доношен.

 

Профилактика гемолитической болезни

Самое главное – предотвращение «запоминания» иммунной системой матери попавших в ее организм эритроцитов плода. Для этого в течение 3 суток (72 часов) после родов, аборта (выкидыша) или операции по поводу внематочной беременности женщине однократно вводят 300 мкг антирезусного иммуноглобулина. Механизм действия препарата основан на его связывании с резус-антигеном на попавших к матери плодовых эритроцитах. Поэтому материнская иммунная система их не запоминает и в последующем реагировать на них не будет. Естественно, что такую профилактику надо повторять после каждых следующих родов или операций. Но перед введением антирезусного иммуноглобулина следует определить резус-фактор новорожденного. Ведь у резус-отрицательной женщины и резус-положительного мужчины может родиться и резус-отрицательный малыш. Тогда проводить профилактику нет необходимости.

 

Ольга Лебедева, врач
(по материалам журнала «Мой ребенок»)
16 марта 2009
(0 голосов, средний: 0 из 5 оценок)
Уважаемые посетители, здесь Вы можете написать комментарий к статье. Редакция "Детской" не дает профессиональных консультаций.
Другие статьи
Беременность и лекарства
При беременности лекарства должны назначаться только тогда, когда ожидаемая польза для матери превышает риск для плода, а во время первого триместра по возможности следует избегать всех лекарств.
Беременность
27 сентября 2007
Десять важных фактов о беременности
Малоизвестные факты о беременности
Беременность
29 августа 2008
Беременность – пьеса в трех актах
Часть II. Глава 5. Первый триместр. Продолжение книги «Беременность для «чайников», Дж.Стоун, К.Эддлман, М.Марри   В этой главе: Развитие ребенка на протяжении первого триместра...
Беременность
18 апреля 2008