Конфликт до рождения

Каждая женщина с отрицательным резус-фактором знает, что это – не очень хорошее обстоятельство, которое может повлиять на течение беременности. Только вот как именно развивается резус-конфликт, кто входит в группу риска и как можно предотвратить развитие иммунологической несовместимости между матерью и плодом, знают далеко не все.

• Так как эритроциты переносят кислород, при уменьшении их количества ребенок будет испытывать кислородное голодание.
• При распаде гемоглобина, который содержится в эритроцитах, образуется билирубин (он имеет желтую окраску, и именно из-за нее новорожденный становится желтушным). Билирубин очень токсичен для всего организма, в том числе для печени и головного мозга ребенка.

Из-за массивного разрушения эритроцитов костный мозг не успевает вырабатывать новые, поэтому появляются очаги кроветворения в печени плода, селезенке и других органах. Печень перестает выполнять свои функции, не синтезирует белки, что приходит к отеку (водянке) у плода. Появляется жидкость в брюшной полости, сердечной мышце и легких плода. Отечная форма гемолитической болезни – самая тяжелая. Смертность при ней достигает 70-80 %.

Постановка диагноза

1. Когда будущая мама становится на учет в женскую консультацию, у нее сразу определяют группу крови и резус-фактор.

2. Также необходимо выявить группу крови и резус-фактор мужа.

Если женщина резус-отрицательная, а муж – резус-положительный, то она сдает кровь на наличие антител к резус-фактору:

• до 32 недель – каждый месяц;
• в 32-35 недель – раз в две недели;
• с 35 недели – еженедельно.

При выявлении антител на любом сроке беременности мамочку госпитализируют в стационар.

Если возникает нарастание титра антител (например, был 1:4, а стал 1:32), это свидетельствует об осложнении заболевания, но лишь у будущих мама, у которых антитела были выявлены впервые во время текущей беременности. Если же у женщины и во время предыдущей беременности был резус-конфликт, то состояние плода может ухудшаться, а титр антител – оставаться без изменений.

Но в любом случае плохим признаком является нарастание титра и так называемый скачущий титр, когда его показатели при каждом определении то уменьшаются, то увеличиваются.

3. Для уточнения степени тяжести гемолитической болезни, особенно у женщин, которые ранее рожали ребенка с гемолитической болезнью, также необходимо провести амниоцентез (прокол плодного пузыря через переднюю брюшную стенку под контролем УЗИ), чтобы взять для исследования околоплодные воды. В них определяют уровень билирубина. Чем он выше – тем тяжелее гемолитическая болезнь у плода.

4. УЗИ позволяет обнаружить изменения, которые появляются при водянке (отеке) будущего крохи. Самые ранние – это увеличение печени и селезенки, а также многоводие.

5. Состояние плода, точнее, его кислородное голодание (гипоксию) можно определить методом КТГ (записи сердцебиений плода), а также посредством допплерометрии.

Как лечить?

Главный принцип – удалить из крови матери антитела, которые попадая в кровоток ребенка, разрушают его эритроциты. Как это сделать?

1. Плазмаферез. У женщины забирают плазму и как бы «фильтруют» ее, затем переливая пациентке снова. Этот метод не самый эффективный, но наименее сложный и рискованный.
2. Самым эффективным считают переливание крови плоду прямо в утробе матери. Этой методикой лечат в основном в крупных отечественных медицинских центрах. Принцип таков: под контролем УЗИ в пупочную вену вводят вещества, расслабляющие мышцы плода, чтобы он не мешал своими движениями, а затем вводят через иглу – эритроцитарную массу. Обычно через 2-3 недели переливание крови приходится повторить. При этом для переливания используют резус-отрицательную кровь 1 группы. Это позволяет не только восполнить дефицит эритроцитов. Резус-отрицательные донорские эритроциты не разрушаются материнскими антителами, потому что они не содержат резус-антигена! Поэтому они продолжают циркулировать в крови плода очень долго, в то время как собственные эритроциты плода продолжают разрушаться.

Если же проводимое лечение оказывается неэффективным, то встает вопрос о необходимости досрочного родоразрешения. Ведь на новорожденного кроху перестанут действовать антитела матери, и соответственно, прекратят разрушаться эритроциты.

Если срок беременности более 34 недель, то легкие у плода уже настолько созрели, что способны сами расправиться, потому можно провести родоразрешение такой пациентке. Что будет с малышом? Это зависит в основном от степени тяжести гемолитической болезни у него.

Если же срок меньше 34 недель, то к гемолитической болезни прибавляются также проблемы по выхаживанию недоношенного ребенка. Поэтому прогноз здесь гораздо хуже. Так что врачи всеми силами пытаются дотянуть резус-конфликтную беременность хотя бы до 34 недели.

Пациенткам с резус-конфликтом нет смысла дожидаться 40 недель беременности. Чем дольше антитела действуют на плод, тем тяжелее осложнения. Поэтому родоразрешение проводят раньше, в 37-38 недель, когда ребенок уже доношен.

Профилактика гемолитической болезни

Самое главное – предотвращение «запоминания» иммунной системой матери попавших в ее организм эритроцитов плода. Для этого в течение 3 суток (72 часов) после родов, аборта (выкидыша) или операции по поводу внематочной беременности женщине однократно вводят 300 мкг антирезусного иммуноглобулина. Механизм действия препарата основан на его связывании с резус-антигеном на попавших к матери плодовых эритроцитах. Поэтому материнская иммунная система их не запоминает и в последующем реагировать на них не будет. Естественно, что такую профилактику надо повторять после каждых следующих родов или операций. Но перед введением антирезусного иммуноглобулина следует определить резус-фактор новорожденного. Ведь у резус-отрицательной женщины и резус-положительного мужчины может родиться и резус-отрицательный малыш. Тогда проводить профилактику нет необходимости.